障害(補償)給付支給申請書

障害（補償）給付とは

業務または通勤が原因となった負傷や疾病が治ったとき、身体に一定の障害が
残った場合に支給される給付です。

残存障害が障害等級表に揚げる障害等級表に該当するとき、
その障害の程度に応じて支給されます

●障害等級第１級から第７級に該当するとき
　　障害（補償）年金　（給付基礎日額の３１３日～１３１日分）
　　障害特別支給金
　　障害特別年金

●障害等級第８級から第１４級に該当するとき
　　障害（補償）一時金　（給付基礎日額の５０３日分～５６日分）
　　障害特別支給金
　　障害特別一時金

※船員については、労災保険給付に加えて、船員保険から給付される場合もあります。

請求の手続き

障害（補償）給付を請求するときは、所轄の労働基準監督署長に
業務災害の場合は「障害補償給付支給申請書」（様式第１０号）を
通勤災害の場合は「障害給付支給申請書」（様式第１６号の７）を提出します。

※請求書の裏面の診断書に医師または歯科医師の診断を記入してもらう際の
診断書料を請求する場合は、
業務災害の場合、「療養補償給付たる療養の費用請求書」（様式第７号）を
通勤災害の場合、「療養給付たる療養の費用請求書」（様式第１６号の５）を
併せて提出します。