高額療養費
高額療養費とは
健康保険の被保険者が業務外の怪我や病気による入院などで、1ヶ月の治療費が高額になり、1ヶ月の自己負担限度額を超えた場合、その超えた分については協会けんぽに請求することによって払い戻される制度です。
但し、保険外診療や入院時食事療養費、入院時生活療養費の自己負担額は対象外になります。
支給申請は協会けんぽの都道府県支部（または健康保険組合）に「健康保険高額療養費支給申請書」（記載例）を医療費の領収書などを添付して行います。
高額療養費の計算方法
被保険者、被扶養者1人ずつ診療科ごと、入院、通院別にそれぞれ分けて計算した1ヶ月の自己負担額が、年齢および所得に応じて定められている「自己負担限度額」を超えている場合、その超えた分が払い戻されます。
- 70歳未満の方の区分
所得区分 ①区分ア （標準報酬月額83万円以上の方） 自己負担限度額 252,600円＋(総医療費－842,000円)×1％ 多数該当 140,100円
所得区分 ②区分イ （標準報酬月額53万～79万円の方） 自己負担限度額 167,400円＋(総医療費－558,000円)×1％ 多数該当 93,000円
所得区分 ③区分ウ （標準報酬月額28万～50万円の方） 自己負担限度額 80,100円＋(総医療費－267,000円)×1％ 多数該当 44,400円
所得区分 ④区分エ （標準報酬月額26万円以下の方） 自己負担限度額 57,600円 多数該当 44,400円
所得区分 ⑤区分オ（低所得者）（被保険者が市区町村民税の 非課税者等） 自己負担限度額 35,400円 多数該当 24,600円
※「区分ア」または「区分イ」に該当する場合、市区町村民税が非課税であっても、標準報酬月額での「区分ア」または「区分イ」の該当となります。
- 70歳以上75歳未満の方の区分
所得区分 ①現役並み所得者（標準報酬月額28万円以上で高齢受給者証の負担割合が3割の方) 外来（個人ごと） 44,400円 外来・入院（世帯） 80,100円+(医療費-267,000円)×1% [多数該当：44,400円]
所得区分 ②一般所得者（①および③以外の方） 外来（個人ごと） 12,000円 外来・入院（世帯） 44,400円
所得区分 ③低所得者 Ⅰ（被保険者とその扶養家族全ての方の収入から必要経費・控除額を除いた後の所得がない場合） 外来（個人ごと） 8,000円 外来・入院（世帯）15,000円 Ⅱ（被保険者が市区町村民税の非課税者等である場合） 外来（個人ごと） 8,000円 外来・入院（世帯）24,600円
※現役並み所得者に該当する場合は、市区町村民税が非課税等であっても現役並み所得者となります。
高額療養費の自己負担限度額に達しない場合であっても、同一月内に同一世帯で21,000円以上の自己負担が２つ以上あるときは、こららを合算して自己負担限度各を超えた金額が支給されます。
（世帯合算）
70歳未満の方は、同一月の同一世帯（同一人も含む）分で21,000円以上の自己負担が2つ以上あれば、これらを合算して自己負担限度額を超えた金額が支給されます。
70歳以上75歳未満の人は21,000以下のものも含め、自己負担額すべてを合算できます。
高額療養費の事前申請
入院や長期の通院などの予定があり、事前に1ヶ月の治療費が高額になることが予想される場合、事前に協会けんぽ（または健康保険組合）に「健康保険限度額適用認定申請書」（記載例）を提出し、「健康保険限度額適用認定書」の交付を受け、医療危難窓口に認定証と健康保険証を提示すれば、1ヶ月の自己負担限度額までしか医療機関から請求されません。
長期高額疾病について
人工透析や血友病、抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群の人については、
自己負担の限度額が10,000となっており、医療機関窓口での負担は最大でも10,000で済みます。
ただし、診療のある月の標準報酬月額が53万円以上である70歳未満の被保険者とその被扶養者については、自己負担限度額は20,000円となります。
高額介護合算療養費
世帯内の同一医療保険の加入者の方について、毎年8月から1年間にかかった医療保険と介護保険の自己負担額を合計し、年齢や所得に応じて決められている基準額を超えた場合、高額介護合算療養費が支給されます。
高額介護合算療養費は、医療保険・介護保険の自己負担額のいずれかが0円である場合は支給されません。また、70歳未満の方の医療保険の自己負担額は、医療機関別、入院、通院別に21,000円以上ある場合に合算の対象となり、入院時の食費やベッド代等は合算の対象になりません。