遺族(補償)給付請求書

遺族（補償）給付とは

業務または通勤が原因で亡くなったときに
業務災害の場合、遺族補償給付が
通勤災害の場合、遺族給付が、
労働者の死亡当時その収入によって生計を維持していた一定の範囲の遺族に対して
支給されます。

遺族（補償）給付には遺族（補償）年金と遺族（補償）一時金の２種類があります。

給付の内容

遺族数などに応じて、遺族（補償）年金、遺族特別支給金、遺族特別年金が支給されます。
受給権者が２人以上いる場合は、その額を等分した額がそれぞれの受給権者が受ける額に
なります。

遺族数１人
遺族（補償）年金　・・・年金給付基礎日額の１５３日分
遺族特別一時金　　・・・３００万円
遺族特別年金　　　・・・算定基礎日額の１５３日分

遺族数２人
遺族（補償）年金　・・・年金給付基礎日額の２０１日分
遺族特別一時金　　・・・３００万円
遺族特別年金　　　・・・算定基礎日額の２１０日分

遺族数３人
遺族（補償）年金　・・・年金給付基礎日額の２２３日分
遺族特別一時金　　・・・３００万円
遺族特別年金　　　・・・算定基礎日額の２２３日分

遺族数４人以上
遺族（補償）年金　・・・年金給付基礎日額の２４５日分
遺族特別一時金　　・・・３００万円
遺族特別年金　　　・・・算定基礎日額の２４５日分

請求手続き

所轄の労働基準監督署長に
業務災害の場合、「遺族補償年金支給請求書」（様式１２号）を
通勤災害の場合、「遺族年金支給請求書」（様式１６号の８）を提出します。

特別支給金の支給申請は、遺族（補償）給付の請求と同時に、同一の様式にて行います。

※受給権者が２人以上いる場合、そのうちの１人を年金の請求、受領についての
代表者とすることになっており、「遺族（補償）年金代表者選任（解任）届」を
所轄労働基準監督署長へ提出します。

※添付書類として以下の書類などが必要です。

• 死亡の事実や死亡日を確認できる書類として・・・死亡診断書など
• 死亡者と遺族との関係を証明する書類として・・・戸籍謄本（抄本）など
• 請求人および他の受給権者が被災労働者の収入によって生計を維持していたことを証明することが出来る書類