療養費支給申請書

業務外の怪我や病気のため診察を受ける場合、健康保険の保険診療を行うことの指定を受けた病院、診療所、薬局など（以下保険医療機関など）健康保険証を提示すれば、3割程度の自己負担金を支払うことで治療を受けることができます。

しかし、緊急を要する場合や健康保険証を忘れてしまった場合など何らかの理由で、保険医療機関などの窓口で、健康保険証を提示できなかったときは、いったん窓口で全額立替払いをしてから、後日、協会けんぽに「療養費支給申請書」に診療明細書や領収書を添付して提出すると、協会けんぽから自己負担額を控除した額が返金されます。

※怪我の原因が交通事故などの第三者行為による場合は、別に「第三者行為による傷病届」の提出が必要です。

被扶養者が治療などを受けた場合、家族療養費の請求を行いますが、請求者は被保険者である
従業員名でおこない、療養費の振込み先も従業員の口座を指定します。

コルセット、ギプスなどの治療装具を装着した場合も、いったん窓口で全額立替払いをして、後日、協会けんぽに「療養費支給申請書」(治療装具用）を提出すると、協会けんぽから自己負担金を控除した額が返金されます。