傷病手当金支給申請書

傷病手当金とは

業務外の怪我や病気にかかり、労働できないために会社を休んだ場合の
収入の補填を目的として支給されます。

会社から、休んでいる間の給与が支給されている場合は、傷病手当金の額は
調整され、減額または不支給となります。

  • 傷病手当金の支給対象日に有給休暇を消化した場合は、その日の分の
    傷病手当金は不支給となります。
  • 休業期間中、通勤手当は通勤定期代の支給なので欠勤控除しないという場合は、
    1日当たりの通勤手当の額が計算され傷病手当金は減額されます。

傷病手当金の支給要件

次の(1)~(3)のすべての要件に該当した場合に、休業4日目以降に支給対象者となります。

(1)業務外の病気や怪我の療養のために労働できないこと。(医師の証明が必要です)
(2)労務不能のため会社を休んだ日が連続して3日間あること
(3)休業している間、会社から傷病手当金の額を超える給与の支払いを受けていないこと。

※会社を休み始めてから最初の3日間を待機期間といい、この間は傷病手当金は支給されません、この3日間には所定休日が含まれていても構いませんが、連続していなければなりません。

傷病手当金の支給額

待機期間経過後の第4日目から、休業1日につき標準報酬日額(標準報酬月額の30分の1)の
3分の2の金額が支給されます。

支給期間は、支給開始日から1年6ヶ月間が限度とされています。

  • 1年以上被保険者期間があれば、在職中に傷病手当金を受けている(または受けられる状態にある)場合は、退職後も引き続き(支給開始日から1年6ヶ月経過するまで)傷病手当金を受けることができます。

傷病手当金の支給申請

管轄する協会けんぽの都道府県支部または健康保険組合へ「健康保険 傷病手当金支給申請書」(記載例)を提出します。長期休業する場合、通常1ヶ月程度に区切って請求を行います。

添付書類として、必要な場合、こちらを添付します。

  • 健康保険の被保険者資格の取得日と病気の発症日が近い場合は、別途調査票の添付を求められることがあります。